Nervus vagusstimulatie, een behandeling voor patiënten met medicatieresistente epilepsie

Graag geven we extra informatie over de Nervus vagusstimulatie, het meest gebruikte implantaat bij mensen met epilepsie. 

Inleiding
Nervus vagusstimulatie is in Europa goedgekeurd voor de behandeling van medicatieresistente epilepsie sinds 1994, als aanvulling bij een behandeling met anti-epileptica en bij patiënten die niet in aanmerkingen voor een heelkundige ingreep in de hersenen, zgn. epilepsiechirurgie. Bij nervus vagusstimulatie (NVS) wordt in de nekregio via een heelkundig ingreep een positieve en negatieve stimulatie-elektrode rond de linker nervus vagus, één van de hersenzenuwen geplaatst. De elektroden zijn verbonden met een stroomgenerator die is ingebracht onder de huid in de linker borstregio onder het sleutelbeen. De behandeling vereist een neurochirurgische procedure van ongeveer 1,5 uur onder volledige verdoving. Het doel van de behandeling is om de eigen fysiologische zenuwsignalen in de nervus vagus opwaarts naar de hersenen te moduleren om zo het loslaten van lichaamseigen scheikundige moleculen (neurotransmitters) in bepaalde delen van het epileptische netwerk, te beïnvloeden. Nervus vagus stimulatie wordt toegediend volgens een welbepaalde ‘duty-cycle’ waarbij typisch 30 seconden van de NVS wordt afgewisseld met met 5-10 minuten pauze zonder stimulatie.
De nervus vagus in de nekregio bevat zowel zenuwvezels die omhoog gaan naar de hersenen als zenuwvezels die naar beneden gaan naar de inwendige organen zoals de maag en het hart (fig. 1). De nervus vagus is een belangrijk onderdeel van het autonoom zenuwstelsel en speelt een cruciale rol in veel lichaamsfuncties, waaronder spraak, slikken, hartslag en ademhalingscontrole, maagsecretie en darmmotiliteit. Het ontwerp van de elektrode die rond de zenuw is gewikkeld, is zodanig dat de geïnduceerde elektrische signalen primair naar de hersenen toe worden gestuurd, maar enige doorstroom in de andere richting naar de organen toe is steeds aanwezig.

VNS en cardiale effecten
Bij de behandeling van epilepsie met NVS, is de linker nervus vagus gekozen omdat de linkszijdige naar het hart minder dens zijn en minder essentiële functies van het hart beïnvloeden. Uitgebreid cardiaal onderzoek bij patiënten die werden behandeld met NVS toonden geen klinisch relevante cardiale bijwerkingen. Momenteel wordt NVS, met zelfs inducerende signalen naar het hart toe, onderzocht als een therapie voor hartaandoeningen.
Bradycardie en asystolie zijn in de begindagen van de therapie gemeld als een zeldzame complicatie tijdens het intra-operatief testen van het implantaat, waarschijnlijk als gevolg van stimulatie van bepaalde harttakken van de nervus vagus, hetzij direct, hetzij door collaterale stroomverspreiding in een operatieveld met vocht rond de zenuw, een ideale geleider. Richtlijnen voor interventie tijdens de operatie zijn doorgevoerd en neurochirurgen zijn getraind om de nervus vagus tijdens operaties minimaal te manipuleren. De meeste patiënten die tijdens de operatie tijdelijke veranderingen van het hartritme ervaarden, werden nog steeds met het systeem geïmplanteerd en met succes behandeld voor hun epilepsie.
Een recent ontwikkelde apparaat voor NVS, dat reeds beschikbaar is voor patiënten, maakt het mogelijk om de hartactiviteit continu te meten. Deze registratie vormt de basis voor de detectie van aanvallen, die typisch kunnen gepaard gaan met hartritmeveranderingen. De detectie zet dan een extra stimulatiepuls naar de hersenen in gang met de bedoeling een opkomende of aan de gang zijnde aanval te stoppen. De hartsignalen worden gebruikt als detectie voor een aanval; er worden geen stimulatieprikkels naar het hart gestuurd. Het is wel aangetoond dat de hartritmeverandering die gepaard gaan met aanvallen korter zijn in duur wanneer de aanvallen worden gestopt door de bijzondere vorm van VNS.

VNS & SUDEP
SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) is een ernstige aandoening waarbij wordt aangenomen dat autonome hartinstabiliteit bij patiënten met epilepsie, los van een aanval, kan leiden tot plotse hartstilstand en de dood. Patiënten die worden behandeld met NVS hebben een lagere kans op SUDEP, waarschijnlijk als gevolg van een betere beheersing van de aanvallen, maar mogelijks ook door directe positieve effecten op het hart, eventueel ook via de reflexfunctie met de hersenstam en controlestructuren van het hart in de hersenen. Het recentst ontworpen NVS apparaat is ook in staat om bradycardie te detecteren, een functie die in de toekomst mogelijks kan worden gekoppeld aan een alarmsysteem voor patiënten of zorgverleners ikv. bradycardie bij nakende SUDEP. Hier zijn nog bijkomende studies nodig. 

Belangrijkste boodschappen

  • Nervus vagusstimulatie vermindert significant de aanvallen bij patiënten met refractaire epilepsie bij > 2/3 patiënten na langdurige behandeling.
  • In de afgelopen 20 jaar zijn wereldwijd meer dan 100.000 patiënten behandeld met VNS.
  • Meer dan 1000 klinische en wetenschappelijke onderzoeken zijn gepubliceerd over NVS, dankzij oa. meer dan 6000 patiënten die hebben deelgenomen aan talrijke klinische studies.
  • Nervus vagusstimulatie beïnvloedt lichaamseigen elektrische zenuwsignalen in de richting van de hersenen.
  • Cardiale effecten zijn uitgebreid onderzocht en zijn niet klinisch relevant tijdens langdurige behandeling. Voor intra-operatieve hartritmeveranderingen die zeldzaam voorkomen, zijn richtlijnen beschikbaar.
  • Hartfalen betekent dat het hart niet zo goed pompt als verwacht op een bepaalde leeftijd. Er zijn verschillende soorten hartfalen, waarvan er geen enkel geassocieerd is met therapeutische nervus vagusstimulatie.
  • Nervus vagusstimulatie wordt onderzocht als een succesvolle behandeling voor hartaandoeningen.
  • SUDEP en sterftecijfers zijn lager bij patiënten die met succes met nervus vagusstimulatie zijn behandeld.
  • De meeste patiënten ervaren heesheid en stemverandering tijdens de eerste weken van de behandeling en alleen tijdens stimulatie (30s elke 5 min).
  • Nervus vagusstimulatie moet worden verstrekt aan patiënten in erkende epilepsiecentra voor medicatieresistente epilepsie waar een uitgebreide diagnostische en therapeutische benadering voor patiënten beschikbaar is, waaronder anti-epileptica, epilepsiechirurgie, neurostimulatie, immunotherapie en dieetbehandelingen.

 

Referenties:
Ben-Menachem. Vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurology 2002
Asconapé et al. Bradycardia and asystole with the use of vagus nerve stimulation for the treatment of epilepsy: a rare complication of intraoperative device testing. Epilepsia 1999
Vonck et al. Vagus nerve stimulation: mechanism of action. In: Neuromodulation 2018
Elliott et al. Vagus nerve stimulation in 436 consecutive patients with treatment-resistant epilepsy: long-term outcomes and predictors of response. Epilepsy and Behaviour 2011
Ryvlin et al. Long-term surveillance of SUDEP in drug-resistant epilepsy patients treated with VNS therapy. Epilepsia 2017
Ravan et al. On Quantitative Biomarkers of VNS Therapy Using EEG and ECG Signals. IEEE 2017


Figuur 1: schematische voorstelling van de anatomische connecties van de nervus vagus met de hersenen en de interne organen, adapted from Neuromodulation 2018.

Heeft u nog bijkomende vragen of ongerustheden, neem dan contact op met ons via info [at] epilepsieliga [dot] be of tel. 09 332 57 95.